超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出28例分析

更新日期:2007-11-7 已被阅读：次　　

摘要：目的：探讨微创小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的效果。方法：将32例入院的高血压脑出血病例在头颅CT片指导下，行颞部直切口，小骨窗约3cm×3cm，直视下清除血肿，活动性出血以电凝止血。结果：28例中，18例完全恢复，生活半自理5例，偏瘫3例，无植物生存，死亡2例，死亡率10.7%。结论：应用超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血，既有简便，直接，微创和有效等优点，是比较理想的治疗高血压脑出血的措施。

    关键词：高血压脑出血；微创手术;死亡率

    Therapy of  Hypertensive Cerebral Hemorrhoge in Small Bone Window Craniotomy Operation in Super Early Stage

    Abstract: Objective: To explore the effects of minilally invasive operation (small bone window penestration in super early stage) on hypertensive  cerebral hemorrhage. Method: Directed by the patient’s skull CT. 32 cases are operated on using the minimal  invasive  operation with incisions measuring,The bone window  was only 3.0×3.0cm .the hematoma was sucked out liquid direct vision and active  bleeding was theated  whih electric coagulation. Result: Among the 28 cases,2 cases died,and the death rate was 10.7%,18 cases completely recovered and 5 cases were semrself-cared .3 cases were in hemiplegia ,and no patient was in persistent vegetative state. Conclusion: The treatment of hypertensive cerebral hemorrhage by the  small bone window in super early stage  is simple , convenient ,direct ,miniwounded ,effective,This is an ideal curement for hypertensive cerebrel hemorrhage.

    Key words：Hypertension cerebrd hemorrhoge；Minilally invasive operation；Death rate

    我院于2000年7月至2004年6月采用超早期小骨窗微创手术方法开颅血肿清除术治疗高血压脑出血28例,取得良好效果,现总结并报告如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料：28例中男17例,女11例;年龄51～75岁,平均62.8岁。入院前均有高血压病史。临床表现:深昏迷10例,中度昏迷12例,浅昏迷6例;瞳孔不等大者5例,肢体均有不程度的偏瘫。ＧＣＳ评分:3～5分者15例,6～8分者13例。头颅ＣＴ检查:血肿位于基底节区26例,脑叶皮层下2例,其中基底节区脑出血破入脑室者4例,中线结构移位者21例。血肿量:50～60ｍｌ15例,60～70ｍl 9例,超过70ｍl 4例,平均62.8ｍｌ。所有病人均在发病后6h内手术。

    1.2方法：手术都是在ＣＴ指导下进行。其中顶部皮层切口手术2例,颞部直切口手术26例。一般手术于患侧耳前,以颧弓上缘为底端,向上行直切口约6～8ｃｍ长,切口方向视血肿偏前或偏后而定,皮肤肌肉牵开后显露颞部骨板,在靠近最底端处钻孔并扩大成约3cm×3ｃｍ的骨窗。悬吊硬脑膜后放射状切开,在颞中回或颞下回上部边缘处以脑穿针穿刺血肿,确认血肿后沿此穿刺道进入直达血肿,以细吸引器头吸除血肿,动作要轻柔，尽量不要吸到脑组织，边冲洗边吸除直至全部清除。术中可借助脑压板随时调整吸除方向,以利清除各方向残存血肿。吸引器头端切忌超过血肿界线。对血肿壁和底部的点状小凝血块不可勉强刮除,以防止再出血。对血肿腔的渗血和活动性出血用电凝,或明胶海绵压迫即可。血肿清除后,脑压应明显减低,皮质明显塌陷,脑搏动良好,血肿腔冲洗液清亮。在血压基本正常、生理盐水冲洗清亮后,常规关颅。手术后给予脱水剂、止血剂,控制血压,防止并发症等治疗.统计本组病例手术时间50min～100min ,平均75min。

2结果

    28例病人存活26例，死亡2例，死亡率10.7%.存活病例随访时间6～12个月, 其中18例完全恢复，生活半自理5例，偏滩3例，无植物生存。

    3讨论

    高血压脑出血是临床常见急症之一,在脑血管病中约占1/3,但其病死率却占脑血管病的首位,本病好发于中老年人。影响高血压脑出血的预后因素很多,如年龄、出血部位、出血量、手术时间等。高血压脑出血的基本病理变化,除由于血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫导致的局部微血管缺血性痉挛、梗阻、坏死外,由于血肿分解产物的损害作用,使血肿周围脑组织由近及远地发生水肿、变性、出血和坏死［1］。临床研究证明高血压脑出血一般在出血后30ｍｉｎ左右形成血肿,6～8ｈ后脑组织开始出现水肿。6ｈ后血肿对周围正常脑组织的损害加重,并引起脑组织的一系列继发性不可逆损伤。血肿压迫时间越长周围脑组织不可逆损伤越重,范围越大。超早期手术即发病6h内在血肿造成的这种不可逆损害之前将其清除,可使脑组织蒙受的继发性损伤降到最小程度,无疑对手术后神经功能恢复,减少术后致残有重要作用。由于头颅CT的普及,医疗条件不断改善及人民生活水平的提高,使高血压脑出血的病人得到及时、迅速、可靠的诊断,为超早期手术创造条件高血压脑出血的外科治疗已有半个多世纪的历史,虽然术式众多,但至今尚无获得公认的治疗手段［2］。目前应用最多的是大骨瓣开颅,小骨窗开颅, 锥颅碎吸引流术,笔者认为: 高血压病人因长期的高血压状态所导致的机体抵抗力差,应激能力差,其手术应以简便、安全、损伤小为前提。在手术指征选择正确的前提下, 手术的目的在于有效的减轻血肿的局部内挤压,手术既要彻底清除血肿,解除脑压迫,又要将手术对全身的影响及术区周围正常脑组织的创伤降低到最小程度,这是提高手术质量的关键,　大骨瓣开颅血肿清除较彻底,止血确切,但对脑组织损伤大、创伤大、手术时间长, 且破坏了血肿周围“半暗影区”可逆性损伤的神经元,因而病死率及致残率高,据统计这种手术方式病死率约30%～50%［3］。锥颅碎吸术虽相对时间较短,但不能在直视下可操作,只能抽吸血肿,不能止血,对活动性出血束手无策，且术后继续出血可能性大。而且锥颅碎吸首次血肿清除有限,对于血肿较大者不能有效地缓解颅内压增高。小骨瓣开颅清除血肿,兼顾了上述两种术式的优点,避开了缺点,既减小了对病人的打击,又能在直视下可靠止血,（本组病人均未发现术后再出血情况）。且减压满意,术后使颅内占位容积引起的颅内压增高在临界点以下,有效地预防术后继发性脑水肿的急骤发展,且保留了周围可逆性损害的神经元恢复的可能性。

    根据治疗体会，笔者认为超早期小骨窗开颅治疗高血压脑出血有如下优点：①创伤小、入颅快,缩短手术时间，一般1h左右即可完成,因此减少了术中出血量；②操作简单行，术中可直视下清除血肿及止血,克服了颅骨钻孔抽吸之不足，既可避免非直视手术所带来的新创伤和止血不彻底或可靠之虞,又有开大骨瓣手术所展示的彻底清除血肿需要良好视野;③本术式避免了对脑皮层过多的不必要的暴露从而可减轻手术本身所引起的脑水肿反应;④超早期又可以使脑组织不可逆损伤减到最少。因此超早期小骨窗开颅血肿清除术治疗高血压脑出血优越性多,而弊端小安全可靠。术后病人恢复良好,生存率高，本组总生存率89.3%,大部分病人生活能自理,不失为治疗高血压脑出血有效的治疗方法,有极大的临床价值和社会效益,值得大力推荐。

    参考文献：

    ［1］Nehis DG Exerimental intracerebral hemorrhage progression of hemodynamic changes after production of  a  spontaneouse  masslesion［Ｊ］．Neurosurgery, 1988,23:439-444．

    ［2］易声禹．脑血管疾病外科治疗与研究进展［Ｊ］．国外医学脑血管疾病分册,1995,22(3):149．

    ［3］蒋大介,杨国源．实用神经外科手术学［Ｍ］．上海:上海科学技术出版社,1990．367-3715．